Mama - Procedimentos Cirúrgicos

Cirurgias

Cirurgia Conservadora da Mama | Cirurgias Linfonodais | Cirurgia das Lesões Não-Palpáveis | Cirurgias Redutoras de Risco | Mastectomias

Câncer de Mama

Cirurgia Conservadora da Mama

A Cirurgia conservadora da mama é um dos maiores avanços do tratamento do Câncer. A técnica consiste na retirada do tumor e Radioterapia no restante da mama. Essa é a opção preferida para o tratamento do Câncer de mama inicial, pois as taxas de cura são semelhantes à Mastectomia e a qualidade de vida das pacientes é melhor. Ensaios clínicos também demonstraram que a cirurgia conservadora é equivalente à Mastectomia, fato comprovado ainda pela metanálise dos maiores estudos. Não é necessário retirar a pele sobre o tumor, muito menos a fáscia do músculo peitoral maior abaixo, basta que a margem esteja livre do Câncer. A Cirurgia também é chamada de QUADRANTECTOMIA, SETORECTOMIA ou SEGMENTECTOMIA.

Essas margens são avaliadas pelo Patologista na sala de cirurgia.

A Radioterapia deve ser indicada em TODAS as cirurgias conservadoras, num prazo máximo de 90 dias ou logo após a Quimioterapia adjuvante.

A Cirurgia conservadora não deve ser realizada em lesões proporcionalmente grandes em relação ao volume mamário, microcalcificações extensas e difusas, impossibilidade de obter margens livres, radioterapia torácica prévia e doenças vasculares do colágeno, como lúpus ou esclerodermia (exceto artrite reumatóide).

Cirurgias Linfonodais

A Cirurgia linfática está centralizada na biópsia do linfonodo sentinela, que é o primeiro gânglio (íngua) para o qual as células do Câncer vão após se multiplicarem e saírem da mama. Se esse linfonodo não tiver células malignas, não há necessidade de se fazer o esvaziamento axilar. Para descobrir qual é o linfonodo sentinela, deve-se corar injetando azul patente ou azul de metileno ao redor da aréola depois que o paciente já está anestesiado, ou marcar com Tecnécio em um centro de Medicina Nuclear e captar o sinal com o Gama Probe durante a Cirurgia.

Clique e leia o artigo “Por que operar a axila?”
O linfonodo axilar é a principal forma de disseminação do câncer de mama

Se o paciente for acometido por Carcinoma Ductal in situ, não há necessidade de se fazer a biópsia do linfonodo sentinela, pois este tipo de tumor não tem capacidade de dar metástase. A outra Cirurgia conhecida é o esvaziamento axilar, ou seja, retirada dos linfonodos da axila. É importante o paciente saber que pode haver uma sensação de dormência transitória no braço e, em alguns casos, a possibilidade de infecções mais graves no membro superior e inchaço, devido à lesão proposital do sistema linfático. Nesse contexto, é importantíssimo o trabalho da fisioterapia e alguns cuidados diários, como evitar movimentos repetitivos ou fazer esforço com o braço. Para descobrir qual é o linfonodo sentinela, deve-se corar injetando azul patente ou azul de metileno ao redor da aréola depois que o paciente já está anestesiado, ou marcar com Tecnécio em um centro de Medicina Nuclear e captar o sinal com o Gama Probe durante a Cirurgia.

Cirurgia das Lesões Não-Palpáveis

A disseminação da Mamografia como método de rastreamento permite a detecção do Câncer de mama não palpável, permitindo a realização de cirurgias menos agressivas com um melhor prognóstico. As técnicas operatórias mais utilizadas para a marcação pré-operatória são o fio metálico com a agulha de Kopans e o ROLL. Esses fios metálicos terminam como ganchos. Eles são orientados por Ultrassonografia ou Mamografia. O procedimento pode ser feito até 24h após a introdução do fio.

No ROLL, injeta-se Tecnécio dentro da lesão. Capta-se o sinal com o gamma probe e o cirurgião consegue localizar a projeção na pele da lesão e realizar o planejamento quanto ao corte ao ser realizado.

Em nosso país, a técnica do agulhamento com fio metálico ainda é amplamente utilizada por ser mais difundida e principalmente por ser um método mais econômico.

Cirurgias Redutoras de Risco

Devemos utilizar esse termo como o correto, pois Cirurgia Profilática sugere a falsa idéia de que existe prevenção total do Câncer. Existem 2 tipos de procedimentos: as Mastectomias (uni ou bilateral) e as Salpingooforectomias bilaterais (retirada das trompas e ovários). Essas cirurgias possuem alta complexidade e considerável risco de complicações, devendo ser reservadas para situações de exceção e após criteriosa avaliação. Para descobrir qual é o linfonodo sentinela, deve-se corar injetando azul patente ou azul de metileno ao redor da aréola depois que o paciente já está anestesiado, ou marcar com Tecnécio em um centro de Medicina Nuclear e captar o sinal com o Gama Probe durante a Cirurgia.

Mulheres jovens com mutação comprovada no BRCA-1 seriam possíveis candidatas, já que os benefícios da quimioprevenção são questionáveis. As com mutação de BRCA-2, lesões precursoras e pacientes de risco elevado sem mutação genética podem se beneficiar da quimioprevenção. Nestes casos, o uso da cirurgia deve ser ainda mais criterioso.

Os melhores resultados estéticos ocorrem nos casos de adenomastectomia (nipple-sparing), e a biópsia de linfonodo sentinela não deve ser rotineiramente utilizada.

As Salpingooforectomias podem ser benéficas nas portadores de mutação no BRCA-1.

Mastectomias

A Mastectomia é a retirada de quase toda a glândula mamária e possui muitas variantes, desde a Radical, proposta por Halsted, em que se retirava os músculos peitoral maior e menor, além das três cadeias de linfonodos axilares, até a Mastectomia Poupadora de pele, que permite a inclusão de um expansor ou uma prótese na mesma cirurgia.

A Radical só é indicada nos tumores que infiltram a musculatura peitoral.

A Mastectomia radical modificada, em função do diagnóstico tardio, continua sendo muito realizada em nosso meio e é realizada nas seguintes situações:
– Câncer associado a microcalcificações mamárias difusas suspeitas

– Câncer com relação tumor/mama que não permita resultado estético aceitável com Cirurgia conservadora
– Desejo da paciente
– Câncer multicêntrico
-Margens comprometidas após tentativa de ampliação em tratamento conservador
– Radioterapia prévia da região
– Doença do colágeno em atividade
– Câncer de mama em homem
– Gestação de primeiro e segundo trimestres (por ser contraindicação à radioterapia)

Cabe ressaltar que, se não houver contra-indicação, pode-se proceder à reconstrução com retalhos miocutâneos, que é garantido por lei, inclusive no SUS.